籍 贯

出生年月

政治面貌

身份证号

工作单位

职     务

通讯地址

联系电话

进修时间

进修专业

最     后   学  历

毕业学校

学习时间

所学专业

学位

外语语种及程度

主要科研成果

课程班名称

所属学院

工作单位意见

                        负责人(签名)：                  单位章：

承办单位意见：

 经办人(签名)：        负责人(签名)：                   单位章：

承办单位（盖章）

年   月  日

审核意见（盖章）

年   月   日